個人情報の開示等に関するご案内兼申込書
※ 「個人情報の開示等」とは、個人情報の保護に関する法律（以下「個人情報保護法」といいます。）に規定される個人情報の開示、利用目的の通知、個人情報の 訂正・追加・削除、個人情報の利用停止・消去・第三者提供の停止をいいます。
※ ご請求の対象となる個人情報は、当社が開示等の権限を有する個人情報（個人情報保護法に規定される「保有個人データ」に該当します。）に限ります。
個人情報の開示等の流れ
個人情報の開示等について
開示等とは…開示、利用目的の通知、訂正・追加・削除、利用停止、消去、第三者提供の停止の事をいいます。
1. ご請求の対象となる個人情報は、当社が開示等の権限を有する個人情報となります。（「個人情報の保護に関する法律」に定める 「保有個人データ」と同じです。）
2. ご請求は、当社が保有している個人情報で特定されるご本人さま（以下「ご本人さま」といいます。）または代理人さま（親権者等の法定代理人、またはご本人さまより委任された任意代理人）に限ります。
3. ご請求の手続きは郵送でお願いします。郵送にてご請求いただけない場合は、受付できませんのでご了承お願いい たします。
郵送による個人情報の開示請求のお申し込み手続きついて
・ 請求書に必要事項をご記入の上、本人確認書類を添えて個人情報お問合せ総合窓口までご郵送ください。請求書を当社へ郵送する際は、配達の記録が確認できる方法を推奨いたします。
請求書を当社へ郵送する際の運送費用は、お客さまのご負担となります。なお、ご希望の方には、請求書を当社より郵送させていただきますので、その旨お申し付けください。
・ ご請求される場合、ご本人さまおよび代理人さまを確認するための書類（以下「本人確認書類」）をご提出いただきます。各請求書 をご郵送される際に、以下の本人確認書類（いずれも氏名、住所、生年月日が確認できるもの）をご同封ください。
･ 本人確認書類において、氏名、住所、生年月日、免許証等の公的書類の発行番号、発行日、および発行者（都道府県名、市区町村名 等）以外の個人情報は、当社での本人確認には必要ありませんので、これらの個人情報は黒く塗りつぶす等見えなくした後、ご提出いただきますようお願いします。
1ご請求について
（1）下記の3点を同封のうえ、弊社窓口までご郵送ください。
・「個人情報等開示等に関する請求書」
・（A）本人確認資料
・開示手数料1,000円分の切手もしくは収入印紙
| (A) | 本人確認資料 いずれか1点 |
1.運転免許証または運転経歴証明書（コピー） 2.個人番号カード（おもて面のみコピー） 3.パスポート（コピー） 4.各種健康保険証（コピー） 5.写真付住民基本台帳（コピー） 6.各種年金手帳（コピー） 7.各種障がい者手帳（コピー） 8.在留カードまたは特別永住者証明書（コピー） 9.戸籍謄本または抄本（作成日より3ヶ月以内の原本） 10.住民票（本籍地・個人番号の記載がない、作成日より3ヶ月以内の原本） 11.印鑑登録証明書（作成日より３ヶ月以内の原本） |
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(2) ご請求される方が、法定もしくは任意代理人さまの場合
※ご本人さまによる委任状 （ご本人さまの実印による捺印）と当該印鑑の印鑑登録証明と合わせて、次の「（B）法定代理人」もしくは「（C）任意代理人」から2点をご提出ください。なお、個人番号に関する「通知カード」は本人確認書類としてご利用できません。
| (B) | 法定代理人 本人確認資料 いずれか2点 |
1. 親権者：開示対象者との関係が借る戸籍謄本もしくは抄本（原本） 2. 未成年後見人：後見人を証するもの（家庭裁判所が決定した証明書類、戸籍謄本もしくは抄本等） 3. 成年後見人：後見人を証するもの（家庭裁判所が決定した証明書類、法務局の登記事項証明書等） |
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(ア)代理人さまが親権者等の場合、法定代理人といいます。
(イ) 開示結果は、法定代理人さまのご住所へ簡易書留かつ親展で郵送します。
| (C) | 任意代理人 本人確認資料 いずれか2点 |
1.運転免許証または運転経歴証明書（コピー） 2.個人番号カード（おもて面のみコピー） 3.パスポート（コピー） 4.各種健康保険証（コピー） 5.写真付住民基本台帳カード（コピー） 6.各種年金手帳（コピー） 7.各種障がい者手帳（コピー） 8.在留カードまたは特別永住者証明書（コピー） 9.戸籍謄本または抄本（作成日より3ヶ月以内の原本） 10.住民票（本籍地・個人番号の記載がない、作成日より3ヶ月以内の原本） 11.印鑑登録証明書（作成日より３ヶ月以内の原本） |
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(ア) 開示対象者（本人）から申込み手続きを委任を受けた代理人の場合、任意代理人といいます。
(イ)開示結果は、任意代理人さまではなく、直接開示対象者のご住所へ簡易書留かつ親展で郵送します。
2その他
1. 請求書および本人確認書類により、ご本人さまの個人情報であることが確認できた範囲で開示等を行います。
2. 請求書および本人確認書類に記載される個人情報は、開示等を行うために必要な範囲内で利用いたします。
3. ご提出いただきました請求書および本人確認書類は返却いたしません。請求書は、当社にて適切に管理します。（本人確認書類は、 本人確認が終了した後、当社にて廃棄いたします。）
4. 個人情報を削除、利用停止、または第三者提供を停止した場合、ご本人さまが現在ご利用されているサービス等を受けることができ なくなる場合がございます。
5. 手続き等につきましては、予告なく内容の一部または全部を変更する場合がございます。
■開示等に関するお問合せ、請求書の送付先
宛先：株式会社シースクェア コンプライアンス部 個人情報保護管理者
郵便番号：〒160-0022
住所：東京都新宿区新宿1-36-7 新宿内野ビルII 2階
電話番号：03-3359-0028
E-mail：info@c-square.co.jp
※ お電話でのお問合せの受付け時間は、平日10時～17時30分 となります。（土日、祝祭日、年末年始、夏季休暇は除きます。